Sobre o Diagnóstico Clínico: Diagnóstico Médico e Psicanalítico

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March 6, 2015
Sobre o Diagnóstico Clínico: Diagnóstico Médico e Psicanalítico

texsintomO diagnóstico atualmente remete a questões como formação profissional e critérios diagnósticos utilizados por quem acompanha pessoas com grave sofrimento psíquico. O diagnóstico médico está baseado no tripé alterações anatomopatológicas, encontro do agente etiológico e descrição de sinais e sintomas, privilegiando exclusivamente o sentido do olhar médico, e visando a abolição dos sintomas causadores de sofrimento; o diagnóstico psicanalítico leva em consideração aspectos da particularidade de cada sujeito, sua história de vida, para tal contará com o momento das entrevistas preliminares, momento em que detectará a viabilidade ou não de uma análise, a noção de estrutura clínica e seu referente à psiquiatria clássica em neurose, psicose e perversão e de uma ética em seu trabalho clínico, que permitirá a fala do sujeito, privilegiando o sentido da escuta como ferramenta de trabalho e direcionando à cura.

Palavras-chave: diagnóstico médico; diagnóstico psicanalítico; sintoma.

1. Introdução

A questão do diagnóstico clínico da “doença mental” ou do “transtorno mental” como tem sido utilizado mais recentemente, provoca algumas dificuldades para o profissional que o realiza, seja ele Médico, Psicólogo, Psicanalista ou qualquer outro que tenha contato com pessoas em grave sofrimento psíquico. Esse momento gera muitas vezes controvérsias entre os avaliadores, pois remete principalmente a questões relativas à formação teórico-técnica dos profissionais e critérios diagnósticos utilizados, a partir de entrevista(s) com o paciente e outros instrumentais, para daí se empreender o diagnóstico, prognóstico e um tratamento.

O termo diagnóstico provém do francês diagnostic, termo que remete ainda ao grego diagnóstikos e significa “capaz de ser discernível”, “discernimento”, referindo-se em nosso contexto ao conhecimento de uma dada doença. Tem como funções importantes a garantia da comunicação, trocas e transmissão de informações entre os profissionais, a possibilidade de obter uma opinião coerente que atribua uma relativa segurança ao que se analisa e a possibilidade de adquirir orientações importantes para se obter um modo de agir e admistrar a terapia.

Sobre esse prisma Vieira (1998) elenca três problemas no tocante ao diagnóstico, que aqui pretendo abordar ainda que de modo inicial. O primeiro prisma é a incompatibilidade do termo diagnóstico com a análise, que em essência soa como contraditório, uma vez que o termo nos remete ao início do trabalho clínico, como exposto sinteticamente acima, porém no campo psicanalítico o diagnóstico não é o passo fundamental para o trabalho.

O segundo prisma elencando pelo autor é que todo diagnóstico é uma classificação ao qual:

trata-se, ao diagnosticar, de inserir o sujeito em um grupo, de definir algumas propriedades que passarão a representá-lo, com todos os efeitos de mortificação que daí advêm. Por mais que se busque preservar a singularidade, a atribuição de um diagnóstico é necessariamente a atribuição de um juízo de valor, que incorpora o sujeito a uma classe. (VIEIRA, p.1, grifos meus).

O exposto culmina com o terceiro problema que é desrresponsabilizar o sujeito das causas de seu sofrimento e seus sintomas, pois o diagnóstico leva a condutas terapêuticas predeterminadas na experiência clínica, bem evidenciadas no campo médico, que excluem qualquer possibilidade de marca subjetiva. O sujeito é ou não responsável no seu modo de adoecer físico e psíquico? O sujeito deve ou não ser convocado no momento de construção do diagnóstico? Emerge aqui essa questão.

A medicina atualmente prioriza o modelo biológico-descritivo dos fenômenos observáveis dando amplo destaque ao pretenso equilíbrio do funcionamento mental a partir, dentre outros recursos, de medicações psicotrópicas, objetivando alcançar uma “cura” para o mal, a abolição dos sintomas geradores de sofrimento; já a Psicanálise lida com a escuta do sujeito, fazendo-o emergir para além de seus sintomas. As criticas empreendidas pela medicina (em especial a psiquiatria) à psicologia e psicanálise e vice-versa se dá pela superficialidade da tomada de conhecimentos, das bases que norteiam o trabalho de um campo do saber sobre o tipo de conhecimento do outro, existindo ainda críticas da psicologia à psiquiatria quanto a seus limites e comprometimentos ideológicos(FONTENELE, 2005).

O que se observa nos comentários anteriores é que há certo desconhecimento de um campo do saber sobre o outro (a medicina e a psicanálise), uma indefinição ou multiplicidade de objetos de estudo entre as ciências, que terminam por utilizar linguagens bastante diferentes para se referirem às mesmas questões. Então o que considerado no diagnóstico médico e no diagnóstico psicanalítico?

2. O Diagnóstico Médico

O diagnóstico é o processo cujo objetivo é o discernimento, o reconhecimento de uma dada doença. O diagnóstico médico segue o modelo que emerge sob a forma de um quadro descritivo de sinais e sintomas, alterações anátomo-patológicas que lhe seja reconhecido e na procura dos agentes etiológicos das lesões, assim:

o processo epistemológico segue sempre a mesma progressão histórica: num primeiro estágio, a entidade mórbida emerge sob forma de um quadro descritivo, resultante da observação clínica. Num segundo estágio um substrato anatômico lhe é reconhecido. A descoberta do agente etiológico das lesões constitui o terceiro estágio. A entidade nosográfica está perfeitamente definida, quando munida dessas três dimensões. (KAMMERER e WARTEL, in LACAN, 1989­­­­­­)

O modelo acima porém, não se aplica às doenças mentais, pois nesta as duas últimas categorias raramente são encontradas, onde o sintoma do doente é gerado por um agente totalmente estranho ao processo(LEGUIL, F. in LACAN, 1989­­­­­­). O que localizamos nas ditas doenças mentais são apenas os sinais e sintomas, ausentes as outras duas categorias.

Esse modelo diagnóstico é sempre colocado em dupla perspectiva, do diagnóstico etiológico e o diagnóstico diferencial, dispondo de critérios muito rigorosos no seu processo de composição diagnóstica, utilizando-se principalmente da observação clínica, exames físicos e complementares para se obter um bom diagnóstico clínico e a partir dessa apreensão há a indicação de um tratamento específico(PRISZKULNIK, 2000).

O médico deve seguir um rigoroso roteiro no processo de avaliação, que inclua a observação clínica com o concomitante registro de todos os dados obtidos, o exame físico para o levantamento das primeiras hipóteses e exames subsidiários quando necessário, estratégias que permitam elaborar um diagnóstico objetivo (FONTENELE, 2005).

Para o diagnóstico médico da doença, é levado em consideração o uso dos sentidos como a audição e o tato, mas prioriza-se o sentido do olhar:

o olhar médico se desdobra, há um olhar local e circunscrito, olhar limítrofe do tato e da audição, que só recobre um dos campos sensoriais e apenas aflora nas superfícies visíveis, e um olhar absoluto, absolutamente integrador, que domina e funda todas as experiências perceptivas. É este que estrutura em uma unidade soberana o que diz respeito, em um nível mais elementar, ao olho, ao ouvido e ao tato” (FOUCAULT, 2004, p. 183).

Ele tem que ver um órgão doente, identificar o agente causal, localizar alterações hormonais ou neuronais através de exames cada vez mais sofisticados e descrever minuciosamente seu ciclo, ações que avalizem uma tomada de decisão por parte somente do médico, que detém um saber que o paciente não tem, o que lhe dá um relativo status de poder e controle. O saber sobre a doença está sempre do lado do médico.

É uma clínica fundamentada no olhar, no chamado olhar clínico (grifo meu). Assim, apesar do médico se valer do olho, do tato e do ouvido, a função privilegiada é do visível, basta observar que o olhar clínico está cada vez mais aguçado pela aparelhagem tecnológica na atualidade ((PRISZKULNIK, 2000). Em todos os casos o diagnóstico ou a falta deste, deriva da abordagem que é feita da problemática do “sujeito doente” e do objeto de investigação, um ponto que marca diferenças entre a medicina e a psicanálise.

3. O Diagnóstico Psicanalítico

A psicanálise parece mais próxima da psiquiatria clássica, no que se refere ao diagnóstico clínico, pois segue uma trilha pode-se dizer mesmo inversa ao da psiquiatria contemporânea. Nem Freud nem Lacan criam novas categorias nosológicas. Eles se servem de algumas poucos referentes, herdados da psiquiatria, utilizando-os de forma bastante geral sem fazer delas propriamente conceitos psicanalíticos (VIEIRA, 1998, p. 2).

A psicanálise com Freud e depois com Lacan utilizou-se do referencial supracitado, mas observando na prática clínica as particularidades de cada sujeito, assim como levando em consideração sua história de vida no processo de “escolha” da doença, ao passo que define critérios gerais para o diagnóstico de estrutura, a saber, neurótica, psicótica ou perversa.

O diagnóstico psicanalítico, num certo sentido, é positivo, não se trata de um processo de “diagnóstico por exclusão” comum na clínica médica, mas ao contrário é colocado a partir de indicações que nos permite conhecer melhor a neurose. Encontramos vários relatos de Freud em suas obras, por exemplo, no caso Dora foi pela ausência de distúrbio de rememoração, um critério importante, que ele realizou o diagnóstico (CLAVREUL, 1983).

Freud em sua investigação da histeria traça uma diferença do diagnóstico médico, onde o importante é o corpo da representação, simbólico e não o corpo anátomo-patológico (PRISZKULNIK, 2000). Para a psicanálise, estabelecer um diagnóstico é importante para a orientação do tratamento, mas não é a única “peça” em ação, o seu trabalho clínico consiste em permitir o aparecimento do sujeito a partir do exercício da regra fundamental da psicanálise (FREUD, 1913; 1976).

Nessa acepção o diagnóstico é estrutural, ou seja, se constitui e vai depender da história de vida, da subjetividade do ser, e não somente do que se apresenta como sintomático, articula com a perspectiva no qual o psicanalista procede a “estabelecer precocemente um diagnóstico para decidir quanto à cura, enquanto pertinência do diagnóstico só receberá confirmação após certo tempo”(DOR, 1991, p. 13).

A clínica psicanalítica, portanto tem sua especificidade no tocante ao diagnóstico clínico. Temos que

a clínica psicanalítica tem uma acepção muito peculiar do que seja o diagnóstico. Ele não é realizado de maneira objetiva, ou seja, a pessoa tem tais sintomas, então, tem tal doença ou distúrbio. Ele não aponta simples e diretamente a interpretação analítica a ser feita, ou seja, o diagnóstico (tal doença) não dá, prontamente, sustentação para a atuação do profissional (tal medicamento, p.ex.). Ele não se vale de roteiros, previamente estabelecidos, a serem seguidos. Deve ser estabelecido, dentro do espaço analítico e na transferência, para determinar a direção do tratamento. O diagnóstico deve ser preliminar, pois é quase impossível defini-lo (fechá-lo) sem um certo tempo de análise (tratamento). Essa é uma peculiaridade da clínica psicanalítica, já que ela não se vale de coordenadas externas, de noções de valor geral e de previsões, itens que são exigidos pela pesquisa objetiva do método científico (PRISZKULNIK, 2000, p. 8).

Os pacientes procuram ajuda através de seus sintomas, que podem ser de ordem física, familiar, sexual, profissional, etc. Para a Psicanálise, o sintoma não é algo que precisa ser abolido, extirpado até como no campo médico, mas sim apreendido na trama de sua elaboração inconsciente. O procedimento para a investigação dos processos inconscientes tem como modelo a interpretação de sonhos, atos falhos, esquecimentos, chistes, que busca nestes um sentido, mostrando a importância da linguagem e servindo de paradigma para a apreensão do sintoma.

O sintoma, ele é posto em suspenso e o sujeito delegado a um devir. Para se obter uma determinação de diagnóstico no campo da psicanálise se torna impossível pela razão da própria estrutura do sujeito, sendo que “a única técnica de que o analista dispõe é a escuta”(DOR, 1991, p. 14), base fundante de seu trabalho e estratégia chave para o direcionamento do tratamento. Portanto

o objetivo, então, não é diretamente eliminar o sintoma, aliviar rapidamente o mal-estar, corrigir possíveis deficiências, porque ele tem um sentido rigorosamente subjetivo e é portador de uma verdade que precisa ser revelada ou desvendada. A cura do sintoma virá como um desdobramento do próprio processo analítico (PRISZKULNIK, 2000, p. 7).

4. As Entrevistas Preliminares

Uma técnica utilizada pelos psicanalistas para um momento de avaliação prévio à análise, da verdadeira demanda do sujeito são as entrevistas preliminares. Freud estabelece um período de pelo menos duas semanas para o diagnóstico e o prosseguimento ou não de análise (FREUD, 1913; 1976). O analista pedirá que o paciente fale o mais livremente possível, pela técnica da associação livre, ouvindo o paciente em sua totalidade e procurando transmutar a queixa-sintoma em sintoma-enigma(PRISZKULNIK, 2000).

 Os primeiros encontros com o analista no qual a partir da escuta empreendida este terá condições de avaliar com um menor risco um encaminhamento ou o modus de tratamento, clareamento da demanda e instauração da transferência, a inauguração de um “diagnóstico estrutural”, ou seja, o modo como o sujeito lida com a falta e se posiciona inconscientemente diante da castração .

 Três pontos são levantados aqui quanto à sagacidade de Freud, o primeiro é a dimensão potencial do diagnóstico, pois o suspende laçando a um devir a partir das observações subsequentes, o segundo refere-se ao valor dessa ação que prorroga qualquer intervenção dita terapêutica e terceiro consiste no aproveitamento desse tempo de observação para o desenrolar do possível tratamento(DOR, 1991).

5. Estruturas Clínicas

A psicanálise com os estudos freudianos e depois numa retomada por Lacan considera três estruturas clinicas básicas, com características distintas, no modo como o sujeito reflete as marcas do Outro, a saber: neurose, psicose e perversão. Essas referenciais não são termos criados dentro do campo psicanalítico, mas herdeiros da psiquiatria clássica, que utilizava desses referentes. Lacan é quem articula melhor o que seria a estrutura clínica e a define como sendo:

“… em primeiro lugar um grupo de elementos formando um conjunto covariante… Eu disse um conjunto, e não uma totalidade. Com efeito, a noção de estrutura é analítica. A estrutura se estabelece, sempre pela referência de algo que é coerente com algo diverso, que lhe é complementar” (Lacan, 2002, p. 210).

A proposição de um diagnóstico diferencial das estruturas pela psicanálise é realizada a partir da noção de Édipo e de sua negação, ou seja, a castração do Outro, onde na neurose haveria a negação, mas a conservação do mesmo sendo o recalque o principal mecanismo, na psicose há um modo de negação que não deixa traço, sendo o principal mecanismo a foraclusão e na perversão há a negação pelo desmentido, enquanto mantém um objeto fetiche (QUINET, 2005).

É a partir do simbólico, portanto, que se pode fazer o diagnóstico diferencial estrutural por meio dos três modos de negação do Édipo – negação da castração do Outro – correspondentes às três estruturas clínicas. Um tipo de negação nega o elemento, mas o conserva, manifestando-se de dois modos: no recalque (Verdrängung) do neurótico, nega conservando o elemento no inconsciente e o desmentido (Verleugnung) do perverso, o nega conservando-o no fetiche. A foraclusão (Verwerfung) do psicótico é um modo de negação que não deixa traço ou vestígio algum: ela não conserva, arrasa (QUINET, 2005, p. 19).

E o referido autor continua a referencia sobre o modo como operam as defesas específicas de forma que

… Cada modo de negação é concomitante a um tipo de retorno do que é negado. No recalque, o que é negado no simbólico retorna no próprio simbólico sob a forma de sintoma: o sintoma neurótico. No desmentido, o que é negado é concomitantemente afirmado retornando no simbólico sob a forma de fetiche do perverso. Na psicose, o que é negado no simbólico retorna no real sob a forma de automatismo mental, cuja expressão mais evidente é a alucinação. (IDEM)

A neurose consiste na estrutura mais próxima da “normal” no qual o sujeito pode apresentar inibições, sintomas, angústias, mas pode conduzir-se na vida cotidiana dentro da medida do possível. O sujeito neurótico, na escolha edipiana e temendo a castração, aceita a lei e renuncia ao desejo, dessa forma é um sujeito capaz de renunciar seu desejo frente às exigências da lei. Seus principais representantes são a histeria, a neurose obsessiva e a fobia.

A psicose é marcada por profundo comprometimento do indivíduo, tanto nas tarefas básicas e diárias, como cuidar da própria higiene e tarefas domésticas simples quanto nas relações sociais, como dificuldades para estudar, trabalhar ou mesmo estabelecer relações afetivas e sociais consistentes e duradouras. Frente à castração, tendo em vista a imposição real do limite, da lei, o sujeito, para não renunciar ao desejo renúncia a realidade; ao recusá-la, o sujeito rompe radicalmente com tudo o que antes lhe era constitutivo, passando a tomar como real seu mundo inconsciente de fantasias. Inclue-se a paranóia, a esquizofrenia, a psicose maníaco-depressiva e a melancolia.

No tocante ao elemento realidade, Freud estabelece entre a neurose e a psicose, uma diferença fundamental dizendo que

“na neurose, um fragmento da realidade é evitado por uma espécie de fuga, ao passo que na psicose ele é remodelado… a neurose não repudia a realidade, apenas a ignora: a psicose a repudia e tenta substituí-la”. [Freud, (1924; 1976), p. 231]

A perversão por sua vez marca indivíduos “sem lei” (a não ser a sua própria), que burlam as normas e regras sociais, atuando em situações de risco e amostração sem culpa ou remorso. Frente à castração, o sujeito não renuncia ao prazer, mas encontra um jeito de “burlar a lei”, expressam a passagem ao ato, a realização da impulsão custe o que custar. Inclui uma variedade de modos de apresentações, as principais são o fetichismo, sadismo-masoquismo, voyerismo-exibicionismo.

 6. A Ética da Psicanálise

Os construtos teóricos e a postura do analista frente aos sintomas são frutos também de uma ética, uma ética não no sentido Aristotélico, mas uma ética fundada no desejo, na falta do grande Outro que faz operar o discurso da fala. (FERNANDES, 2005)

É a fala, no espaço analítico, articulada, no processo de livre associação que culmina na construção de uma subjetividade que emerge a partir da escuta atenta e flutuante do analista, fazendo semblant, posição de objeto a, que é a posição e desejo de analista visando permitir para além da repetição sintomática, a aparição do novo. Assim

a Ética na Psicanálise é mediada, de ponta a ponta, por um saber insabido, por um saber que é da ordem inconsciente e que precisa ter vazão na análise, através da escuta do sujeito. Este saber entra em cena quando menos se espera e bifurca um discurso coerente e lógico. Como exemplos, temos os lapsos de memória, os atos falhos e as apraxias. O sujeito em Psicanálise é o suposto do que se articula como fala, e o que depois é mobilizado através desta. É, também, um sujeito que fala, na medida em que alguém ouve/escuta. Assim, o ser instituído como sujeito, cada vez que o outro (o ouvinte) o busca na palavra, e não no comportamento, pois isso é capaz de revelar o seu desejo, que aparece em análise, mediado pelo desejo do analista. (ROSA e ROSA, 2009, p.42)

Portanto o processo analítico é o resultado do a priori do espaço clínico, sempre vislumbrado num a posteriori de elaboração e construção psíquicas, deslocamento para outras possibilidades de viver e existir no mundo por parte do sujeito que se aventura nessa modalidade de trabalho.

Querelas e interfaces diagnósticas

Hoje os termos clássicos utilizados pela psicanálise estão dissipados nos manuais psicopatológicos. Sobre a neurose localizamos a histeria nos episódios depressivos e transtornos conversivos-somatoformes, a neurose obsessiva notranstorno obsessivo-compulsivo e a fobia nos transtornos fóbico-ansiosos (CID 10, 1993; DSM IV, 2000). Sobre a psicose temos na psicopatologia moderna os temos, para a paranoia o transtorno delirante, o termo esquizofrenia foi mantido, para a psicose maníaco-depressiva o transtorno bipolar e para a melancolia um correlativo seria depressão psicótica, respectivamente (IDEM), os termos para a perversão permanecem inalterados.

Dessa forma encontram-se vieses diagnósticos diferentes e até controversos, o que gera desacordos entre profissionais de formações diferentes, nem com a atualidade dos sistemas classificatórios, como a CID-10 e o DSM-IV, conseguiu-se alcançar acordo, ao contrário, por priorizar uma perspectiva empirista e pragmatista em nome de um ateorismo termina por deixar de fora outras perspectivas que tem muito a contribuir para o entendimento das “doenças mentais”, como é o caso da Psicanálise (FONTENELE, 2005)

As referências citadas dos manuais psicopatológicos (CID-10 e DSM IV) servem apenas como aproximação de linguagens aqui, pois os arcabouços teórico-práticos da psicanálise e da psiquiatria moderna divergem bastante não havendo supremacia de um discurso sobre outro. A neurose, psicose e perversão ganham para a psicanálise um status dinâmico, discurso que fala de um modo particular do sujeito operar diante do mundo a partir da castração simbólica e do de mecanismos de defesa específicos, temas que não pude aprofundar neste trabalho.

Importante ficar claro que o modo como cada sujeito lida com seus mal-estares, seja ele neurótico, psicótico ou perverso não irá caracterizar uma psicopatologia a ser diagnóstica a priori, uma vez que para a psicanálise se trata de um modo particular de ser e existir no mundo. Um critério importante é quando as inibições, sintomas e angústias causarem grande sofrimento psíquico é que podemos fazer uso desses referentes como diagnóstico e possível tratamento.

7. Considerações Finais

A questão do diagnóstico clínico não pretendia ser esgotada neste artigo, mas realçar as querelas e dificuldades para o profissional que a realiza, o que envolve a sua formação teórico-técnica e critérios diagnósticos utilizados, a partir de entrevista(s) com o paciente e outros instrumentais, assim como tracejar algumas balizas distintivas entre o diagnóstico médico e o diagnóstico psicanalítico como  foi possível delinear.

O diagnóstico médico segue um rigoroso roteiro no processo de avaliação, que inclui a observação clínica com o concomitante registro de todos os dados obtidos, o exame físico para o levantamento das primeiras hipóteses e exames subsidiários quando necessário, que são as estratégias que permitem elaborar um diagnóstico objetivo, para isso priorizando o sentido do olhar.

O diagnóstico psicanalítico não é realizado de maneira puramente objetiva, nem aponta simples e diretamente a interpretação analítica a ser feita, não se vale de roteiros, previamente estabelecidos, a serem seguidos e sim é estabelecido, dentro do espaço analítico e na transferência, para determinar a direção do tratamento. Possui sempre caráter preliminar, pois é quase impossível defini-lo sem certo tempo de análise empreendida, para isso priorizando o sentido da escuta.

 A escuta sendo o instrumento base para o trabalho do analista, permite a ele a partir da posição do sujeito frente à falta do Outro empreender hipóteses, aventando uma estrutura clínica do sujeito, entendido como desejante, visando a implementação trabalho analítico e estabelecendo um direcionamento à “cura”.

CID – 10. Classificação Internacional das doenças. Porto Alegre: Artmed, 1993

CLAVREUL, J. A ordem médica: poder e impotência do discurso médico. São Paulo: Brasiliense, 1983.

DOR, J. Estruturas e clínica psicanalítica. Rio de Janeiro: Livrarias Taurus-Timbre, 1991

DSM – IV TR. Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais. 4ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.

FERNANDES, M.C.B. Entre-vistas preliminares Inwww.rubedo.psc.br/Artigos/entpreli.htm Acesso a 25/11/2005 às 17:55

FREUD, S. Sobre o início do tratamento. ESB vol. XII. Rio de Janeiro: Imago, (1913; 1976)

_________ A perda da realidade na neurose e na psicose. ESB Vol. XIX.  Rio de Janeiro: Imago, (1924, 1976)

FONTENELE, L. Considerações epistemológicas e clínicas sobre a classificação dos transtornos mentais. In www.corpofreudiano.com.br/txtlf3.doc   Acesso a 12/12/2005 às 16:29.

FOUCAULT, M. O nascimento da clínica. 6º Ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2004

KAMMERER, T. e WARTEL, R. Diálogo sobre os diagnósticos in Lacan, J e outros. A querela dos diagnósticos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1989

LACAN, J. As psicoses. Seminário III. 2º Ed. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2002

LEGUIL, F. Mais além dos fenômenos. in Lacan, J e outros. A querela dos diagnósticos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1989.

PRISZKULNIK, L. Clínica(s): Diagnóstico e Tratamento. Inhttp://www.scielo.br/scielo.php?script=sciarttext&pid=S010365642000000100002 Acesso à 12/12/2005 às 17:15

QUINET, A. As 4+1 condições da análise. 10 ed. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 2005

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