Sobre as Éticas, a Equipe em Saúde Mental e a Psicanálise: uma Transferência de Trabalho

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March 6, 2015
Sobre as Éticas, a Equipe em Saúde Mental e a Psicanálise: uma Transferência de Trabalho

imagesA “loucura”, termo clássico, pode ser apreendida por diferentes olhares, tempos, espaços e perspectivas. A loucura é o avesso da razão, ela faz frente a toda e qualquer ideia de sistematização que busque representar os fatos experienciais, assim, um trabalho que se proponha ético, um norte seria os efeitos de nossas ações e a não sustentação de ideais. Jurandir Freire Costa em “As éticas da psiquiatria”articula a noção de que no hospital psiquiátrico, a ética utilizada é a da tutela, pautada no modelo da ética instrumental; a ética da interlocução pautada no modelo da ética da moral privada, onde a referência ao que foi instituído é desfeita em prol de uma capacidade criativa permanente; a ética da ação social é pautada no modelo da ética pública, que define sujeito e agente terapêutico, acima de tudo, como iguais. A psicanálise, como um saber que pode contribuir para o campo da saúde mental, traz em seu bojo uma ética que leva em consideração a transferência como mecanismo básico para o desenrolar do processo de trabalho. As situações que se apresentam são singulares porque, sendo ou não previsíveis, lançam todos e cada um ao trabalho de dar um novo sentido, modificar ou simplesmente suportar seus efeitos.

Palavras-chave: Ética, equipe, saúde mental, psicanálise.

1. Introdução

A “loucura”, termo clássico, pode ser apreendida por diferentes olhares, escutas, tempos, espaços e perspectivas, visando a elaboração de modelos teóricos que tentam, mas não conseguem representá-la bem, deixando sempre um “ponto manchado”, um furo que escapa a qualquer representação clara da mesma. A loucura é o avesso da razão, ela faz frente a toda e qualquer ideia de sistematização que busque representar os fatos experienciais, “sobre essas profundezas qualitativas da percepção médica, os sistemas nosológicos estiveram em cena, às vezes brilharam, por alguns instantes. Não constituíram uma figura na história real da loucura.” (FOUCAULT, 2004, p. 225). Mas ainda assim, parece que cada discurso supõe atingir “o saber” através de novas descobertas e construções de novas teorias e sua aplicabilidade.

Por não possuírmos uma fala unívoca em nenhum dos campos do saber, assim também no âmbito da saúde mental teremos uma multiplicidade de abordagens da questão. Nosso saber não abarca toda a complexidade do nosso trabalho, principalmente quando trabalhamos em equipe e não falamos a mesma língua, o que nos leva simplesmente a escolher a abordagem e os instrumentos que melhor julgamos, e com isso, preferencialmente, nos apoderamos de um compromisso ético.

Quanto a um trabalho em saúde mental que se proponha ético, um critério seria os efeitos de nossas ações práticas e a não sustentação de ideais teóricos. Levando-se em consideração que há uma brecha entre o pensamento e a ação, cuidar se mostra como uma ética das mais variáveis definições e significados, que só podem ser medidos nos seus e-feitos e consequências cotidianas, como nos diz Ana Cristina Figueiredo no seu texto “A ÉTICA do CUIDAR é o modelo para a ação.” (FIGUEIREDO, 1999, p. 129). E assim, perguntamo-nos quais os princípios éticos no trabalho de equipe que norteiam o cuidado em saúde mental…

2. A(s) Ética(s) em Saúde Mental

O texto de Jurandir Freire Costa “As éticas da psiquiatria” contido no livro Ética e Saúde Mental organizado por Ana Cristina Figueiredo e João Ferreira da Silva Filho, de 1996, nos remete à questão do modo de exercício de uma postura ética, utilizada pelos trabalhadores de saúde mental no cotidiano dos serviços. O autor articula a noção de que no hospital psiquiátrico, a ética utilizada é a da tutela, pautada no modelo da ética instrumental, que lida com objetos da natureza, visando predizer, controlar experimentalmente e intervir naquilo/naquele que é observado. Assim, é o Outro (lê-se grande outro, termo introduzido por Jacques Lacan), enquanto “saber” que decide o que é melhor para o “doente mental” (expressão médica, substituto do termo “louco”), sendo este geralmente encarnado pela figura do médico, profissional este que “responsabiliza-se” pelo paciente sem ouvi-lo em seus apelos e demandas para além do corpo e quadro sintomático.

Na ética da interlocução pautada no modelo da ética da moral privada, onde a referência ao que foi instituído é desfeita em prol de uma capacidade criativa permanente, uma flexibilidade maior que apenas a de recriar crenças ou normas sociais. Aqui temos uma abertura para a escuta do sofrimento subjetivo, porém em moldes restritivos, modelo do “consultório psicológico particular”, que é uma proposta significativa e um avanço em relação ao modelo anterior, mas que não dá conta de muitas das complexas questões vivenciadas pelas pessoas com grave sofrimento mental. (COSTA em FIGUEIREDO e FERREIRA, 1996)

Por sua vez, a ética da ação social é pautada no modelo da ética pública, que define sujeito e agente terapêutico, acima de tudo, como iguais. As virtudes terapêuticas devem equivaler à luta pela cidadania civil, e quando não o são, podem ser relegadas a segundo plano. Tal ética visa a mostrar que fatores socioculturais e mecanismos políticos interferem na determinação do sujeito, dito “sujeito de direito”. Dessa feita, visa a resgatar, portanto, os direitos da pessoa com transtorno mental ofertando-lhe suporte social, sendo este visto como cidadão. (IDEM)

Um ponto a ser retomado quanto à última ética citada, é que ela pressupõe uma “diluição” profissional, senão teórica ou metodológica, para realizar a “verdadeira” equipe multiprofissional ou interdisciplinar, que deveria ir além das profissões, participar de luta social e política. Porém, esse ideal pode gerar um mal-estar de tal intensidade na equipe de modo a mantê-la permanentemente “em crise”, seja numa suspensão das atribuições de cada profissional ou numa descaracterização dessas atribuições que inviabilizando os procedimentos propriamente clínicos, podendo reduzi-los a um assistencialismo indiscriminado.

O que fica claro nas leituras e discussões sobre o tema é que de certa forma, às vezes muito sutil e disfarçada, esses modos de pensar e agir se apresentam no dia a dia da nossa prática em saúde mental, pois atuamos muitas vezes sem o saber de uma dada maneira, sem refletirmos que estamos assumindo uma ou outra postura ética determinada. Outro fator importante é que nenhuma das três éticas pode ou deve predominar num ambiente, com o risco de enrijecer as relações ou deixá-las muito frouxas, comprometendo o trabalho em equipe e com os usuários dos serviços.

3. Ética, Equipe em Saúde Mental e Psicanálise I

Uma articulação possível entre as éticas e organização da equipe é proposta por Figueiredo (2000b, 2004, 2005), onde articula as duas modalidades de composição das equipes — modelo hierárquico x modelo igualitário — aos três modelos caracterizados pelas diferentes formas do fazer — médico, psicológico e psicossocial – conforme o esquematizado abaixo:

— os especialistas instrumentais que sustentam sua ação no sujeito como objeto de intervenção;

— os especialistas interlocutores que se dirigem ao sujeito de vontade, ou livre arbítrio, e sustentam sua ação sobre o diálogo;

— os especialistas psicossociais que sustentam sua ação no sujeito de direito, ou cidadão.

— os “agentes terapêuticos”, não importando qual seja sua profissão ou formação inicial, que privilegiam o sujeito da interlocução podendo incluir o sujeito de direito, mas que, necessariamente, excluem o sujeito-objeto de intervenção. (FIGUEIREDO, 2000b, p. 11)

A ação própria ao psicanalista, esta não deve situar-se nem no especialismo nem na detonação, e consequente descaracterização, de seu saber. O psicanalista, não é o centro das atenções, mas figura como agente importante dentro da equipe, mantida sua especificidade. Não está acima de todas as coisas assim como não pode perder-se numa prática em que tudo pode ser considerado psicanálise. Para praticar sua especificidade, tem que ter clareza de seus propósitos, de seu ofício, ou seja, “para o psicanalista, a justa medida estaria em saber conviver ao invés de convencer e saber de seu ofício sem concessões” (FIGUEIREDO, 2001, p. 77). A partir de sua própria trajetória de analisante à analista, com seu tempo de elaboração, avanços e recuos, é que o psicanalista pode articular um saber sobre a psicanálise a um savoir-faire com a psicanálise, marcando a diferença tanto no trabalho em equipe quanto na clínica que exerce.

A psicanálise, inserida que está, no âmbito da saúde mental e do trabalho em equipe, propõe uma ética a partir da ação analítica estruturante. Lacan em seu Seminário Livro VII, conhecido como “A ética da psicanálise” enuncia que:

“a ética consiste essencialmente – é sempre preciso tornar a partir das definições – num juízo sobre nossa ação, exceto que ela só tem importância na medida em que a ação nela implicada comporta também, ou é reputada comportar, um juízo, mesmo que implícito. A presença do juízo dos dois lados é essencial à estrutura. Se há uma ética da psicanálise – a questão se coloca -, é na medida em que, em alguma medida pelo menos, a análise fornece algo que se coloca como medida da nossa ação – ou simplesmente isso” (LACAN, 2008, P. 364)

A psicanálise, como um saber que pode contribuir para o campo da saúde mental, traz em seu bojo uma ética que leva em consideração a transferência como mecanismo básico para o desenrolar do processo de trabalho, entende que o que está em jogo é o sujeito, não o do razão mas ali onde o discurso desliza ou delira, e que produz um sentido único de expressão e existência no mundo desse “indivíduo”, levando em consideração o saber do “indivíduo” adoecido e sua implicação no processo de adoecimento/sofrimento. (FIGUEIREDO, 2000a)

A questão fundamental é a importância do trabalho em equipe. Há a diferença que se apresenta entre grupo e equipe, o que se percebe muito em nosso meio principalmente nos hospitais e ambulatórios é que há um grupo de profissionais com especialidades diferentes, especificidades, dotados de seu saber, como campo de delimitação para a entrada do outro, mecanismo de defesa mesmo, com pouco ou nenhum diálogo possível quanto aos casos clínicos e muito menos às situações cotidianas do serviço, desconhecendo, por exemplo, se outro colega fez o atendimento do paciente/usuário A ou B.

Acreditamos que equipe se constrói no dia a dia do trabalho, nas situações e casos novos que aparecem, no desafio diagnóstico e de cuidados, no diálogo franco e possível sempre que necessário, no enfrentamento das limitações de espaço físico ou material, pensando sempre na melhoria, facilitação e melhor encaminhamento das situações, até mesmo englobando outros serviços existentes na rede pública, dessa forma, sempre que se fizer necessário, estabelecer parcerias de trabalho.

Grosso modo, as equipes tendem a se organizar no cotidiano dos serviços, visando funcionarem de uma forma que avaliam ser mais conveniente para o seu exercício profissional, sendo que os dois modos mais típicos consistem nos modelos de equipe hierárquica e equipe igualitária, citados anteriormente e retomados na sequência deste trabalho.

A equipe hierárquica preserva, a hierarquia das profissões numa distribuição mais verticalizada do poder de intervenção preservando muitas vezes a figura do médico como sabedor ou qualquer outro profissional que exerça algum tipo de poder, prevalece a autoridade deste. O efeito desse tipo de organização é que a primeira e a última palavra estarão dadas de antemão, tudo o que se passa já está determinado e talvez enrijecido. Sobre esse modo de organização de equipe, Figueiredo (2005) comenta que:

Este é o reino natural das especialidades onde a autorização tende a ser mais restrita, numa espécie de manutenção da atribuição de poder onde outras opiniões devem contar o menos possível, pois, caso contrário, a hierarquia estaria ameaçada em sua base. Ou seja, quanto mais hierárquica for a organização da equipe, mais hierarquia ela produzirá. Esse modelo pode ser mais pregnante nos hospitais gerais ou nos hospitais psiquiátricos e ambulatórios, mas está presente, ainda que de forma velada, no interior das equipes dos CAPS, podendo predominar em diferentes situações, principalmente em relação ao trabalho dos médicos. Nesse caso, a questão da autorização se confunde com a de uma autoridade vertical, inquestionável. (FIGUEIREDO, 2005, p. 44-45)

A equipe igualitária se apresenta no extremo oposto, onde as especialidades sofrem uma “derrubada”, devendo todos os participantes ter o direito a se expressar seja a qualquer momento. A hierarquia dá lugar a uma participação difusa e sempre questionável de um profissional por outro, no sentido construtivo do termo. Sobre esse modo de organização de equipe, Figueiredo (2005) comenta que:

Ao contrário da anterior, as discussões são infindáveis e a cada argumento novo, surge uma nova situação ou uma nova dúvida. Tudo pode ser discutido, e o que prevalece é o confronto de ‘igualdades’, em que cada diferença pode ser tomada como desavença ou ameaça ao equilíbrio harmonioso do todo, no qual se sustenta a equipe. Aqui, a equipe se sustenta na lógica do ‘todo’. O igualitarismo corre o risco permanente de desconsiderar a especificidade de certas ações no trabalho clínico em nome de abolir as especialidades profissionais ou de confrontá-las. (FIGUEIREDO, 2005, p. 45)

Como resolver o impasse entre esses opostos que trazem a marca de uma falta? Não se pode cair na esparrela, e acreditamos que na prática diária ocorra uma rigidez quanto aos papéis e atuações profissionais típicas de uma equipe hierarquizada, visando evitar uma confusão, um igual “dizer-fazer” de todos os profissionais da equipe nos serviços. O que propomos é que possa haver uma “mestiçagem” de posturas, até porque há especificidades entre as diferentes profissões, mas isso não significa que não possa haver troca de informações e muito a se aprender com o colega de trabalho, seja sobre manejo, um melhor entendimento de um caso clínico, modos de relações do sujeito no serviço e com a equipe são situações que desafiam o modus operandi de cada um e de todos os membros da equipe.

Uma compreensão que temos da psicanálise é que o coletivo não se sustenta no todo. Numa direção diferente da máxima da Psicologia da Gestalt que afirma que “o todo é mais do que a soma das partes”, para a psicanálise é possível haver um todo pela somatória das partes. É na abertura, essa lacuna, que permite que no interior da equipe o próprio paciente/usuário, como o que vem do real, faça furo. O impacto do primeiro atendimento pode vir de uma demanda enigmática – seja do paciente, dos familiares, da escola, da clínica médica ou de quem quer que seja –, de uma fala delirante ou de um comportamento disruptivo que fura o suposto “todo” saber da equipe. (FIGUEIREDO, 2005)

O coletivo aqui é entendido no sentido de um conjunto de funções complexas em que se zela para que não haja a homogeneização dos espaços e que se mantenha a diferença, que se sustente uma função diacrítica que possa distinguir os registros, os patamares em que cada sujeito possa articular algo da sua singularidade, mesmo em um meio coletivo (OURY, 2009). Essa ideia, que perpassa por sujeitos dotados de linguagem, logo faltosos e desejantes, marca uma idéia de lacuna, incompletude, não todificada e que devido a isso se põe a construir, difere do coletivismo igualitário que muitas vezes se impõe como garantia da equipe. Não há garantias a priori na clínica, mas há uma direção para o trabalho, um risco calculável. Esse cálculo, no entanto, só é feito a partir do primeiro ato da intervenção, que culmina numa implicação do profissional e equipe no processo de atendimento.

O automatismo dos protocolos de intervenção que ditam o que fazer a priori como, somente funciona como uma espécie de anteparo ao real da clínica dando suporte para as ações, mas não é suficiente para o enfrentamento das situações cotidianas e para uma abordagem continuada de cada caso. A responsabilidade do ato de cada um também é partilhável, e deve ser retomada em momentos do trabalho, como em reuniões de equipe, para discutir os casos clínicos ou a dinâmica institucional, por exemplo.

4. Ética, Equipe em Saúde Mental e Psicanálise II

Uma indicação da psicanálise para esse trabalho coletivo “em equipe” é a referência à transferência de trabalho, proposta por Lacan (2003). Visa uma solução para a denominada “cola imaginária”, isto é, as rivalidades narcísicas provocadas pelas “pequenas diferenças”, entre iguais que levam à exclusão e à segregação. Advém a partir do próprio conceito de transferência, central no tratamento psicanalítico, mas dessa vez como um instrumento do trabalho entre pares.

A condição de estabelecimento de um laço produtivo entre pares visa, por um lado, o fazer clínico, prático e, por outro, a produção de saber que lhe é consequente, teórico. A transferência que deve operar no trabalho em equipe pelo fato de que há um objetivo comum às diferentes profissões que é uma determinada concepção da clínica pautada no sujeito, sendo essa a premissa básica.

Falamos da importância da escolha entre pares em equipe visando ao trabalho em saúde mental. Se no serviço público muitas vezes não é possível escolher nossos pares, no entanto uma escolha deve ser feita pelo trabalho. Isto significa que essa escolha seja pautada na tolerância das diferenças até o limite da incompatibilidade no trabalho e não apenas em gostos ou preferências pessoais. Podemos gostar mais de determinada pessoa do que de outra, mas nosso trabalho não pode se limitar a isso, ou seja, não cabe a nós escolher de quem tratar (a não ser no limite da incompatibilidade) e sim ser escolhidos pelo sujeito. (FIGUEIREDO, 2005)

Se o movimento de transferência (de escolha inconsciente) é do sujeito, na transferência de trabalho, o movimento é de cada um da equipe em direção ao trabalho, tomando seus pares como parceiros da clínica. A clínica em questão é o que se apresenta do sujeito em algum endereçamento a nós, aquilo que é do seu movimento particular e não operado por contingências ou meandros do trabalho. Um campo comum aí se forma cujo referencial, grosso modo, é dado a partir do sujeito que se enuncia.

Sobre o emprego desse termo sujeito, é importante destacar que o diferenciamos de indivíduo, pessoa, personalidade ou qualquer outro termo que signifique unidade ou todo. O sujeito não é todo, ele é antes de tudo um efeito, um efeito da intervenção, da linguagem, dos dizeres do Outro. Assim “não há sujeito sem, em alguma parte, afânise do sujeito, e é nessa alienação, nessa divisão fundamental, que se institui a dialética do sujeito.” (LACAN, 1998, p. 209). Podemos dizer que o sujeito porta o Outro na sua própria constituição, nele se aliena e dele se separa pontualmente, parcialmente, nunca fazendo um com o outro.

O sujeito não faz Um, nem com o outro, nem com seu objeto, nada pode complementá-lo. Pelo contrário, se às vezes temos a impressão de estar diante de um sujeito completo, a quem não parece faltar nada porque nada demanda, este deve estar suspenso em seu próprio isolamento, seu autismo particular, sua recusa ao Outro como o “ponto alto” de sua patologia. Cabe a nós questioná-lo desse lugar. O sujeito é uma abertura, é sobredeterminado, marcado por inúmeros significantes que o constitui e o faz “desfilar”, movimentar-se na vida, em sua abertura ao Outro.

Uma observação sobre o termo “sujeito” que se refere ao que costumamos chamar de “singularidade do sujeito”. A primeira acepção do termo, mais corrente, é a de único, peculiar e exclusivo. Podemos pensá-lo também como um conjunto de fatores num arranjo único, isto é, o que dá a singularidade não é a unidade e sim um composto de fatores estruturais e acidentais que constituem um momento e mesmo de uma trajetória do sujeito. (FIGUEIREDO, 2005)

As situações que se apresentam são singulares porque, sendo ou não previsíveis, lançam todos e cada um ao trabalho de dar um novo sentido, modificar ou simplesmente suportar seus efeitos. Essas duas acepções do termo nos interessam especialmente porque nos serviços como os CAPS o que mais acontece, principalmente a partir da convivência, mas também nos primeiros atendimentos, são situações singulares imprevistas, inusitadas, que nos desafiam a um manejo, digamos significante, de modo a levar adiante nosso trabalho ético a partir dessa perspectiva.

5. Considerações para Finalizar

Situamos as diferentes éticas que regem o campo do cuidado em saúde mental e propusemos uma articulação com os três modelos característicos desse campo. No cerne da discussão sobre a equipe multiprofissional ou interdisciplinar está o viés profissional necessariamente atravessado por essas éticas. Não se trata nem do sujeito de direito, nem do sujeito de vontade, ainda que essas dimensões possam ser recortadas por uma ou outra modalidade de intervenção.

O que propomos no tocante às posturas éticas de trabalho em equipe é que possa haver uma “mestiçagem” de posturas, até porque há especificidades entre as diferentes profissões, significando portanto, que possa e deva haver troca de informações e muito a se aprender com o colega de trabalho, seja sobre manejo, um melhor entendimento de um caso clínico, modos de relações do sujeito no serviço e com a equipe são situações que desafiam o modus operandi de cada um e de todos os membros da equipe em saúde mental.

Se devemos definir esse sujeito, que este não se reduza a uma simples definição pronunciada como a melhor. Em psicanálise, o sujeito aparece ao longo do trabalho analítico, então para que não caia no indizível, podemos articular que seja o “sujeito da palavra”. O que a psicanálise nos aponta, é que a palavra divide o sujeito e este aparece nas entrelinhas como uma centelha, inapreensível, evanescente. Do lado do analista não haveria exatamente um sujeito, mas uma suposição de saber referida ao sujeito da palavra, ali onde ela desliza ou delira. A clínica em questão é o que se apresenta do sujeito em algum endereçamento a nós, o ponto em que a transferência enlaça o analista como suporte mínimo de um trabalho, que vem da palavra como uma tessitura que não se fecha, mas se tece, se abre. Ali onde o psicanalista marca a sua diferença, nos diz Figueiredo que:

As possibilidades de produzir as condições mínimas para que se estabeleça um trabalho psicanalítico são muito variadas. Podem ocorrer nos chamados grupos de recepção ou triagem, ou através de encaminhamentos — muitas vezes apressados — de outros profissionais, ou de uma procura ‘espontânea’. Não há como prever. Trabalha-se sobre os efeitos, ou melhor, como disse uma entrevistada: “trabalhamos sobre os restos”. Trabalha-se sobre o que resta das demandas, das outras modalidades de tratamento, do que ficou sem resposta. Esta é a diferença que diz respeito ao psicanalista. (FIGUEIREDO, 2004, p. 170)

Para concluir, o trabalho do analista não é facilmente localizável ou definível a partir de categorias que não sejam pertinentes ao campo próprio da psicanálise. Daí as dificuldades em situar o psicanalista, sua função, e mesmo sua ação no cotidiano do trabalho em equipe. Isto, porém, não deve fazê-lo recuar diante do desafio de uma ética e prática que só pode ser vislumbrada em seus efeitos num tempo posterior.

COSTA, J. F. “As éticas da psiquiatria”. Em FIGUEIREDO, A.C. e FERREIRA, J. Ética e Saúde Mental. Rio de Janeiro: Toopbooks. 1996, pág. 27 a 31.

FIGUEIREDO, A. C. A Ética do Cuidar em Cadernos IPUB – Práticas Ampliadas em Saúde Mental: desafios e construções do cotidiano, nº 14, p.129-133, IPUB/UFRJ, 1999.

_________________. Do atendimento coletivo ao individual: um atravessamento na transferência, em Cadernos IPUB – A Clínica da Recepção nos Dispositivos de Saúde Mental, vol. VI, nº 17, p. 124-130, IPUB/UFRJ, 2000a.

_____________. O psicanalista e a equipe multiprofissional na assistência em Saúde Mental, em Saúde, Sexo e Educação – Revista do Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação – IBMR, vol.VIII, nº 21, 2000b. (Original da Autora)

_____________. O que faz o psicanalista na saúde mental, em Cavalcanti, M.T. e Venâncio, A.T. (orgs.) Saúde Mental: campo, saberes e discursos, Coleções IPUB, Rio de Janeiro, CUCA-IPUB/UFRJ, 2001, p.73-82.

_____________. Vastas confusões e atendimentos imperfeitos. 4º ed. Rio de Janeiro: Relume-Dumará, 2004

_____________. Uma proposta da psicanálise para o trabalho em equipe na atenção psicossocial, em MENTAL – Revista de Saúde Mental e Subjetividade da UNIPAC – Barbacena, ano III, nº 5, nov. 2005, p.43-55.

FOUCAULT, Michel. História da loucura. 7º ed. São Paulo: Perspectiva, 2004.

LACAN, J. O Seminário livro 11: Os quatro conceitos fundamentais da Psicanálise.Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1998.

_________. Ato de fundação em Outros escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2003.

_________. O Seminário livro 7: A ética da psicanálise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2008.

OURY, J. O Coletivo. 1ª ed. São Paulo: Hucitec, 2009.

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